Argumentationshilfe Wunsch- und Wahlrecht

    Das Wunsch- und Wahlrecht von Versicherten muss von den Rehabilitationsträgern bei berechtigten Gründen beachtet werden, was auch durch eine Änderung im SGB V zum 01.07.2015 für die Krankenkassen mit Nachdruck klargestellt wurde. Über die berechtigten Gründe möchten wir hiermit informieren.

    Einzelfallentscheidung

    Bei ihren Ermessensentscheidungen für Einzelfälle müssen Krankenkassen sowohl die medizinischen Erfordernisse, als auch die weiteren Wünsche und Bedürfnisse der Versicherten berücksichtigen. Das Wirtschaftlichkeitsgebot darf nicht dazu führen, dass berechtigte Wünsche mit dem Verweis auf dieses übergangen werden. Spezielle Kooperationen zwischen Krankenkassen und einzelnen Kliniken dürfen kein Grund sein, dass das Wunsch- und Wahlrecht des Versicherten nur innerhalb dieser Kooperation berücksichtigt werden kann. Der Versicherte muss den Grund für die Entscheidung der Krankenkasse verstehen und nachvollziehen können.


    Medizinische Gründe

    Krankenkassen müssen den Wünschen des Versicherten in ihrer Auswahlentscheidung folgen, falls für die Wahl einer Rehabilitationseinrichtung mit Versorgungsvertrag medizinische Gründe entscheidend sind. Das sogenannte Auswahlermessen der Krankenkassen reduziert sich hier “auf Null“, somit haben Patienten einen Rechtsanspruch auf Behandlung in einer bestimmten Klinik. Hier einige Beispiele für Medizinische Gründe, die von Ärzten für Auswahl von bestimmten Kliniken angegeben werden können:

    • Das Medizinische Konzept einer Klinik ist geeignet, um im konkreten Fall einen Behandlungserfolg zu erzielen
    • Spezifische Therapie, die in der Klinik angeboten wird
    • Die subjektive Akzeptanz (psychische Aspekte) der Heilbehandlung durch den Patienten (hilfreich: eine begleitende Stellungnahme eines Neurologen/Psychiaters)
    • Erfolg und Wirtschaftlichkeit des medizinischen Gesamtkonzepts (vorbereitende und vorgesehene nachbereitende ambulante Heilbehandlung, z.B. bereits begonnene ambulante Behandlung mit besonderen Therapierichtungen (anthroposophische Medizin. Homöopathie, Phytotherapie)
    • Multimorbidität (Erfordernis der Zusammenarbeit verschiedener Fachabteilungen)
    • Wohnortnähe (z.B. Einbeziehung oder Beteiligung um Rehabilitationserfolg nicht zu gefährden, Besuchsbedürftigkeit, eingeschränkte Transportfähigkeit)
    • Wohnortferne Unterbringung (Abstand von Angehörigen, Klima)
    • Freiheit von besonderen Barrieren
    • Besondere Struktur- oder Prozessqualität, die im Einzelfallerforderlich ist, um den Rehabilitationserfolg zu gewährleisten

     


    Persönliche Beweggründe

    Die Wünsche der Versicherten bezüglich der Klinikauswahl müssen von Krankenkasse bzw. Rehabilitationsträger beachtet werden. Diese müssen die angemessenen bzw. berechtigten Wünsche umsetzen.
    Hier einige Aspekte, die dabei eine Rolle spielen können:

    • Persönliche Lebenssituation (Alter, Geschlecht, Familie, religiöse und weltanschauliche Bedürfnisse, besondere Bedürfnisse behinderter Mütter und Väter sowie behinderter Kinder
    • Muttersprachliche Therapieangebote
    • Örtliche Verhältnisse (z.B. Wohnortnähe zur Einbeziehung oder Beteiligung um Rehabilitationserfolg nicht zu gefährden, wohnortferne Unterbringung um Abstand von Angehörigen zu gewährleisten)
    • Bisherige Erfahrungen des Patienten mit der Wunschklinik

    Die Begründung kann in das Verordnungsformular eingetragen werden. Es gibt außerdem die Möglichkeit, der “Verordnung von medizinischer Rehabilitation“ eine ausführlichere Begründung als Anlage hinzuzufügen.

     


    Mehrkostentragung

    Aus dem für die GKV geltenden Sachleistungsprinzip folgt grundsätzlich, dass die Rehabilitationsleistung von der Krankenkasse ihrem Versicherten zur Verfügung gestellt wird. Die Vergütung für diese Rehabilitationsleistung erfolgt nur im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Reha-Einrichtung und aufgrund deren Vertragsbeziehung. Der vertraglich vereinbarte Vergütungssatz der Reha-Einrichtungen wird gegenüber der Krankenkasse abgerechnet. Wenn dabei für die Krankenkasse “Mehrkosten“ entstehen, entweder durch ein unberechtigtes oder ein unangemessenes Wunsch- und Wahlrecht, kann sie vom Versicherten eine Erstattung dieser Mehrkosten verlangen.

    Außerhalb des Wunsch-und Wahlrechts gibt es bei Leistungen zur Vorsorge und Rehabilitation für Mütter und Väter keine Möglichkeit, andere Einrichtungen auszusuchen. Deshalb fallen bei diesen Leistungen keine Mehrkosten für die Versicherten an.


    Durchsetzung des Wunsch- und Wahlrechts

    Der Versicherte kann gegen eine Ablehnung Widerspruch einlegen, falls sein Wunsch- und Wahlrecht von der Krankenkasse nicht berücksichtigt wurde. Es besteht außerdem die Möglichkeit eine Klage einzureichen bzw. in eilbedürftigen Fällen einen Antrag auf einstweilige Anordnung zu stellen falls dem Widerspruch nicht stattgegeben wird.