Anmeldung zur multimodalen schmerztherapie

    Anmeldeformular (für Ärzte)

    Formular zur Anmeldung von Patienten zur Multimodalen Schmerztherapie

     

    PDF-Formular: Anmeldung zur Multimodalen Schmerztherapie 

    PDF-Formular bitte per Fax an: + 49 8531 23-29 29

    Wichtiger Hinweis: Sie können nach dem Ausfüllen das PDF-Formular MIT Ihren Eintragungen auf Ihrem PC abspeichern. (Sie müssen dann die Angaben zu Ihrer Praxis/Einrichtung nicht bei jeder weiteren Anmeldung erneut eintragen.)  


    Hinweise bezüglich Einweisung

              
    • Anmeldeformular
      Ausfüllen des oben aufgeführten Anmeldeformulars und Zusendung an unser Rücken- und Schmerzzentrum
    • Arztbriefe
      Aktuelle ausführliche Arztbriefe von Ihnen, bzw. von mitbehandelnden Fachärzten (Orthopädie, Neurologie, Schmerztherapie, Psychiatrie, Internist, etc.) / nicht älter als 3 Monate (zusammen mit dem Indikationsbogen faxen) zu beachten: eine akute Verschlechterung des aktuellen Zustandes des/der Pat. sollte aus dem Arztbrief nach Möglichkeit hervorgehen.
    • Medikamente
      Bitte vollständige Medikamentenliste, sofern diese nicht aus o.g. Arztbrief zweifelsfrei hervorgeht (zusammen mit dem Indikationsbogen faxen)
    • Bildgebung
      Sämtliche bildgebende Befunde (Röntgen, CT, MRT, Skelettszintigraphie, Sono, etc.), sowohl in schriftlicher Befundung und in Bildform (Prints, CD, etc.) Patienten zur stationären Aufnahme mitgeben (nicht älter als ein ½ Jahr) oder von Patienten organisieren lassen.
    • Claudicatio spinalis
      Bei der Symptomatik einer Claudicatio spinalis (Gehstreckenverminderung, inkliniertes Gang-bild, dumpfe Ausstrahlung im Bereich der OS) oder Radiculopathie (segmentale ausstrahlende Schmerzen entsprechend einer Nervenwurzel) oder bei V.a. auf ein spinales oder neuroforaminales Engpass-Syndrom mit der Notwendigkeit zur Durchführung einer Intervention (bildwandlergesteuerte Infiltration epidural, nervennah o.ä.) ist eine aktuelle (nicht älter als ein ½ Jahr) Schnittbilddiagnostik (MRT, nur in medizinisch begründbarem Ausnahmefall CT) zwingend notwendig und dem Patienten mitzugeben. Wenn diese noch nicht vorliegt bitten wir um eine vorstationäre Durchführung dieser Diagnostik durch Sie. Liegt diese bei stationärer Aufnahme des Patienten nicht vor, kann die gewünschte Infiltration aus medizinischen und forensischen Gründen nicht durchgeführt werden.
    • Infiltration
      Bei einer gewünschten/geplanten oder voraussichtlich notwendigen Infiltration (s.o.) sind blutverdünnende Medikamente, sofern dies medizinisch vertretbar ist, vor stationärer Aufnahme abzusetzen, bzw. ggf. gegen therapeutische Dosierung eines niedermolekularen Heparin umzusetzen:
      Clopidogrel (Plavix/Iscover) 7 Tage, Dabigatran (Pradaxa) 3 Tage, ASS (Aspirin) 3 Tage, Marcumar (Cumarine) 5 Tage, Rivaroxaban (Xarelto) 3 Tage, Apixaban (Eliquis) 3 Tage, Fondaparinux (Arixtra) 3 Tage
    • Labor
      Aktuelles Labor (Entzündungswerte, Nierenwerte, Elektrolyte, Gerinnung, CRP, kleines Blutbild)optional/nur soweit ohnehin vorhanden Patienten mitgeben.
    • EKG
      Aktuelles EKG:optional/soweit ohnehin vorhanden Patienten mitgeben.
    • Check
      Ist die Checkliste vollständig abgearbeitet, steht einerumgehenden Bearbeitung Ihres Antrags durch uns nichts im Wege.
    • Aufnahme
      Nach Überprüfung der Aufnahmevoraussetzungen durch uns wird Ihnen und Ihrem Patienten ein zeitnaher stationärer Aufnahmetermin mitgeteilt, zu dem der Patient eine aktuelle Krankenhauseinweisung durch Sie benötigt.



    Aufnahmekriterien Multimodale Schmerztherapie

    Liegt eine der folgenden Diagnosen vor? (hier keine vollständige Aufzählung)

     

    • Rückenschmerz: Bandscheibenleiden, Spinalstenose, Zustand nach OP (FBSS), degenerative Wirbelsäulenleiden, myofascialer Schmerz
    • Neuropathischer Schmerz: Trigeminusneuralgie, Zosterneuralgie, Leistenschmerz, Morbus Sudeck, Polyneuropathie
    • Kopfschmerz: Migräneschmerz, Cluster-/Spannungskopfschmerz, medikamentös indizierter Kopfschmerz
    • Muskel- und Weichteilschmerz: Fibromyalgie, Myopathie, Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (M. Bechterew)
    • Optimierung der Medikation: Neueinstellung/Anpassung, Coanalgetika, Morphin-Rotation, Medikamenten-Entzug
    • Zusätzlich relevant: F-Diagnosen und Nebendiagnosen

    Liegen folgende Indikationsmerkmale vor?

    Zur Aufnahme in die stationäre Multimodale Schmerztherapie müssen 3 von folgenden 5 Punkten erfüllt sein.

    • Manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit
    • Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung
    • Bestehende Medikamentenabhängigkeit oder bestehender Medikamentenfehlgebrauch
    • Schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung
    • Gravierende somatische Begleiterkrankung

    Ist eine stationäre Therapie notwendig?

    Ambulante Therapie nicht möglich aus folgenden Gründen (mind. ein Punkt muss erfüllt sein):

    • Keine entsprechende Einrichtung in zumutbarer Wohnortnähe / kein zeitnaher Termin mgl.
    • Erhebliche Komorbiditäten (psychisch und/oder somatisch) oder
    • deutlich eingeschränkte Mobilität, welches ambulantes Setting unmöglich macht
    • Überwachungsbedürftigkeit nach invasiver Behandlung (rückenmarksnahe Infiltrationen)
    • Akute Schmerzdekompensation bei chronischer Schmerzerkrankung
    • Eingeschränkte psychische und / oder körperliche Belastbarkeit
    • Ambulant nicht durchzuführende Entzugsbehandlung

    Sind relevante Co-Faktoren gegeben?

    • Schmerzen seit mehr als 6 Monaten
    • Akute Verschlechterung in den letzten 2 bis 3 Monaten
    • Räumliche Ausbreitung der Schmerzen
    • Hinzutreten neuer Schmerzbilder
    • Wechsel des Schmerzcharakters und des Schmerzsyndroms
    • Zunahme der Schmerzdauer
    • Auftreten oder Zunahme von Schmerzattacken
    • Relevante Zunahme der körperlichen Beeinträchtigung
    • Ambulante Psychotherapie
    • Psychische Verhaltensstörung
    • Medikamentenabhängigkeit / Polytoxikomanie

    Waren Vor-Therapien erfolglos?

    • Erfolgte Behandlungen? (konservativ, interventionell, teilstationär, stationär, ambulant)
    • Behandler? Hausarzt, Facharzt, Algesiologe

    Wurden physikalische Therapien in den letzten 12 Monaten durchgeführt?

    • Massage/Lymphdrainage (Anzahl?, Datum?)
    • Craniosacrale Therapie/Osteopathie (Anzahl?, Datum?)
    • Krankengymnastik/Manuelle Therapie/MTT (Anzahl?, Datum?)
    • Elektrotherapie/TENS (Anzahl?, Datum?)
    • Infiltrationen (Anzahl?, Datum?)
    • Sonstige physikalische Therapien

    Wurde eine Multimodale Schmerztherapie in den letzten 12 Monaten durchgeführt?

    Erfolgte bereits eine stationäre oder ambulante Multimodale Schmerztherapie in einer Klinik in den letzten 12  Monaten?

     

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